Services hospitaliers : un service public pas comme les autres

De par leur complexité (variété, explosion de la demande, exigence d'une permanence de l'offre, mutation rapide) et leur sensibilité sociale, les services hospitaliers constituent un service public particulier qui donne la mesure réelle des progrès de la société et celle de la gouvernance publique. Ils doivent, plus que les autres services publics, répondre aux quatre grands principes suivants : d'abord le principe de continuité qui pose la problématique de sa fourniture sans interruption, notamment par rapport au droit de grève consacré constitutionnellement. Ensuite, le principe d'égal accès qui implique l'égalité de tous les citoyens aux services hospitaliers, quel que soit leur lieu de résidence ou de travail et quel que soit leur revenu (gratuité et disponibilité territoriale du service). Le principe d'impartialité qui suppose que le citoyen soit soigné de la même façon quel que soit son statut social et quelle que soit la maladie. Force est de constater que ce principe n'est pas tout le temps respecté, notamment s'agissant des conditions d'accès aux soins à l'étranger. Enfin, dernier principe, celui de l'adaptabilité qui exige que la prestation hospitalière soit adaptée à l'évolution des besoins de soins du malade. Ceci au plan des principes mais qu'en est-il dans les faits ' C'est le professeur Farid Chaoui qui décrit de la façon la plus directe, et dois-je ajouter, la plus avisée, la situation actuelle. Ainsi écrit-il : 'Notre pays navigue entre deux systèmes de santé. D'un côté, un système public poussé à la dérive en dépit des budgets faramineux dont il est doté chaque année. De l'autre, un secteur privé encouragé mais non encadré dont les actes dispensés ne sont pas remboursables." Il conclut : 'Nous sommes politiquement et idéologiquement dans l'ambiguïté la plus totale et c'est préjudiciable." De son côté, le Dr Bekkat Berkam, président de l'Ordre national des médecins, avait relevé, dans un rapport établi le premier semestre 2011 à partir d'une évaluation générale effectuée sur douze régions sanitaires, 'une détérioration du système de santé". Il expliquait partiellement cela par des causes immédiates : grèves, pénuries de médicaments. Mais il me semble que le mal est plus profond. D'abord le contexte et ensuite les contraintes actuelles et celles à venir. Commençons par le contexte. Le système algérien de santé ne fonctionne pas dans un environnement éthéré neutre. Il est au c'ur d'enjeux sociaux et financiers portés par des forces sociales et des forces, voire des lobbies, économiques. Les enjeux socioprofessionnels concernent les statuts et les salaires des différents corps de la médecine qui ont mis du temps à être correctement pris en charge. D'un autre point de vue, l'émergence d'un système libéral, utile mais insuffisamment régulé, s'est faite quelquefois au détriment de la médecine publique, s'agissant notamment des ressources humaines. Quant aux enjeux portés par les différents acteurs économiques internes et externes approvisionnant le système hospitalier en équipements et médicaments, ils n'évoluent pas forcément dans des logiques convergentes. Pour faire face à l'explosion des importations de médicaments, portée en grande partie par les grands laboratoires internationaux, il n'a pas été apporté suffisamment d'accompagnement à la branche pharmaceutique locale. Ensuite, la régulation en la matière est restée administrative, donc peu optimale en l'absence notamment d'une agence du médicament. S'agissant des contraintes immédiates de nature endogène, elles portent sur les aspects institutionnels et de management. Au plan institutionnel, l'inexistence de structures autonomes de régulation et de veille ne permet pas de produire des évaluations de performance crédibles, et donc d'initier les correctifs nécessaires. L'autonomie de gestion des établissements publics que sont les hôpitaux reste encore à construire, à défaut notamment d'instruments de gestion adaptés et de formations adéquates. Sinon comment expliquer qu'un plafond effondré du service neurologie d'un hôpital d'Oran reste plusieurs années avant d'être réparé ' Les modules de management hospitalier ou bien ceux de pharmacie industrielle ont été, faute d'anticipation, tardivement introduits dans notre système de formation professionnelle et supérieure. Ceux de la maintenance des équipements médicaux ne le sont pas encore, à ma connaissance. Dernier point : les contraintes à venir. Il s'agit de la délicate question du financement durable du système de santé, notamment le segment hospitalier. Peut-on se contenter seulement de rappeler le chiffre de 619 milliards DA, qui ont été attribués par le plan 2010-2014, pour la construction de 172 hôpitaux, 45 complexes spécialisés, 377 polycliniques,1000 salles de soins et 17 centres de formation paramédicale ' Pour être complet, on ne peut passer sous silence le niveau élevé du financement budgétaire des hôpitaux. Ce dernier représente, selon Abdellatif Benachenhou, '80% du financement global de ces structures, alors que normalement c'est l'apanage des caisses de sécurité sociale". On peut conclure par cette citation de Marc Aurèle qui écrivait qu''il fallait avoir la sérénité d'accepter ce que l'on ne peut changer, mais avoir le courage de changer ce qui peut l'être". En l'occurrence beaucoup de choses peuvent être changées. Avant qu'il ne soit trop tard.
M.M