Psychiatrie et sciences sociales : De la biopsychiatrie à la phénoménologie psychiatrique

Cet article est le résumé de ma contribution dans le cadre des journées scientifiques organisées par le CHU de Sétif. Une rencontre qui a réuni des philosophes, sociologues, psychologues et psychiatres. L'intitulé de ce colloque porte sur deux champs disciplinaires, en apparence éloignés l‘un de l'autre : la pratique psychiatrique et les sciences liées à l'homme ; parmi lesquelles la philosophie prend un relief particulier comme activité de l'esprit ayant pour préoccupation centrale l'individu, considéré dans ses rapports à l'altérité à l'univers et à Dieu. De même, la question spirituelle et son impact sur les processus psychiques présentent un intérêt certain.

Comment rapprocher et faire adosser le contenu des savoirs pratiques et l'expérience psychiatrique ? Par quels moyens théoriquesou réalités empiriques cette proximité de besoin peut-elle conduire à des résultats avantageux, mais que l'habitude universitaire, par une sorte de distorsion cognitive en a tenu éloignée, accentuant ainsi ce clivage ? L'effet fragmentaire des spécialisations universitaires qui ont pour corollaire, une identité disciplinairea produit une vision analytique réductionniste, au détriment d'une correspondance et d'une mutualité avantageuse. Si nous approfondissons cette question nous pouvons affirmer que les domaines de cette recherche ont en commun le sujet humain pris dans sa dimension holistique, dont la porosité méthodologique ne peut que favoriser cette congruence relationnelle. L'exemple de la psychiatrie est éloquent à ce sujet. Son évolution historique est caractérisée par d'abondantes activités de recherches dans le but de la faire soustraire à ce cloisonnement. Pourtant de Pinel (1745-1826), à Kraepelin (1856-1926) les catégories nosographiques établies depuis le XIX s.ont contribué à la réification de l'homme. Je ne reviens pas sur l'histoire de la psychiatrie dans ses débuts. Ses nombreux tâtonnements et ses réorientations ont été nécessaires à son affranchissement de l'hégémonie ecclésiastique et sa délivrance de l'enfermement carcéral. Je prends comme argumentaire démonstratif l'approche curative la plus éclairante, par son évaluation critique, pour tenter de saisir les malaises et les tourments psychiques de l'homme. Elle est pour une large part d'inspiration anthropo-philosophique, mettant l'accent sur le rapport d'ambiguïté où se profile le pouvoir régalien dans le traitement du malade et de son enfermement. Ce fut l'un des moments les plus significatifs, à mon sens, de l'histoire de la médecine mentale. Quelques figures tutélaires de la psychiatrie suisse alémanique pour ne citer que Ludwig Binswanger (1881-1966),et Médard Boss (1903-1990) son disciple, quand l'expérience de leur pratique quotidienne, les a poussés à l'exigence d'une ouverture sur la philosophie comme impératif catégorique, et son élargissement à la connaissance générale, dans une perspective horizontale et dynamique. Elle inclurait les enjeux intersubjectifs pour la construction de l'unité sémantique et le développement de l'identité.

D'un autre côté, nous retrouvons les neuropsychiatres austro-germaniques les plus représentatifs, à leur tête Sigmund Freud (1856-1939), fondateur de la psychanalyse, Alfred Adler (1870-1937) pour la psychologie individuelle, et la psychologie analytique de Carl G.Young (1875-1961). La direction de leurs recherches sur l'individu suit une courbe résolument intrasubjective où le fait « d'être » symptomatiquement, renvoie à une hypothèse constitutive d'une essence cachée, celle d'un inconscient, refuge des contenus inaccessibles pour la conscience. Ces deux tendances grossièrement schématisées représentent une vue synoptique pour comprendre les débuts de la médecine psychologique. Le souci de ce cénacle de praticiens érudits est l'exploration des conduites humaines que désigne un tableau clinique des désordres névrotiques et psychiques. Le mouvement de la psychologie des profondeurs caractérisée par les investigations des processus psychiques inconscients évoluera vers la clinique psychanalytique et ses développements futurs. Il demeure sous l'influence de Freud et de Young.

Dans le même temps, le courant psychiatrique suisse fondateur de l'analyse existentielle (daseinanalyse) développe une orientation horizontale dominée par des conceptions phénoménologiques élaborées. Une mutualité contributive sans laquelle la psychiatrie clinique souffrirait l'absence paradigmatique dans la conception psychique de l'homme où interagissent, à la fois, le biologique, le social, le spirituel et le relationnel. Cette orientation psychothérapeutique leur fournit le moyen d'une perception affective nouvelle dans le traitement psychiatrique. Le malade n'est plus alors considéré comme un être physicochimique essentialisé, ni définit par ses seuls attributs neuronaux, soumis à l'exclusivité d'une panacée neuroleptique, mais comme un existant doté d'une réalité subjective dans sa relation au monde (le dasein). La nécessité fonctionnelle pour la psychopathologie est de recentrer la question autour de la dimension ontologique pour pouvoir enfin redonner une unité à l'homme et une cohérence identitaire. Si la symptomatologie classique nous offre un tableau clinique des attributs les plus saillants, d'où le traitement symptomatique, force est pour le praticien de rechercher dans les conduites humaines ce qui échappe à l'examen clinique et ses compléments paracliniques. Car souvent le corps du malade exposé à la visibilité paraclinique ne manifeste qu'une faible pertinence sémiologique, une opacité non objectivable rendant difficile la formulation du diagnostic. Cette non visibilité présuppose de rechercher ce qui ne se donne pas à voir : une phénoménologie de l'inapparent. Le trouble, en l'absence d'une étiologie organique démontrable, n'est pas aisé à saisir. Il devient le signe de quelque chose qui renvoie à quelque chose d'autre qu'on ne voit pas. L'apparent se présente comme un développement psychique observable, affectant durablement la conduite d'un individu mais dont la source pouvant être le support causal d'une psychogenèse inconsciente. Question épineuse que celle de l'origine du trouble. D'où vient-il ? Ce qui permet d'approfondir une autre question adjacente et fondamentale, celle du psychisme. Comment le définir ? Nous pouvons supposer qu'il se caractérise par les processus mentaux constitutifs d'une individualité comme entité homogène. Il peut être le support des conduites humaines dans l'expression des manifestations affectives, des représentations, des fonctions cognitives et volitives. Leur interaction est déterminante dans la structuration de la personnalité et ses corrélats comportementaux.

La psychiatrie phénoménologique, sans négliger les éléments adjacents opère un recentrage de l'intérêt de l'homme, son intériorité, son immanence. L'examen profond de l'être malade présuppose la préséance de son intériorité sur les effets extérieurs, apparents. Ainsi est nécessaire le débusquage des formes latentes des sensibilités vulnérables, et la prise en compte de la faiblesse ontologique de l'homme confronté à la temporalité, à la finitude et aux frayeurs de la fin, dans l'expression d'une angoisse métaphysique dont le symptôme physique est le trouble persistant. Familiers des Å“uvres philosophiques produites autour du Danois Kierkegaard, de Husserl et surtout de leurs amis Heidegger, Binswanger et Boss ont compris le précieux secours que la philosophie et la grande littérature pouvaient offrir à ceux qui se destinent à soulager les troubles psychiques qui affectent l'existence. La question de l'être est centrale chez Heidegger. Ces psychiatres pionniers vont l'intégrer comme béquille manquant à la psychiatrie biologique, à son fonctionnement médico biologique et ses onguents pharmacologiques. Ce prolongement transdisciplinaire devient un partenaire d'élucidation pour la compréhension d'un monde difficile d'accès. lls fondent une nouvelle forme de thérapie, la daseinanalyse, dont l'approche s'inspire de la phénoménologie et de la psychanalyse. Les travaux de Karl Theodor Jaspers (1883-1969) psychiatre et philosophe ont aussi largement contribué à l'amélioration de la clinique psychiatrique et son opérabilité dans le cours de la relation du malade et du thérapeute ainsi que les processus de soin.

Cette démarche transversale appelle une exigence fonctionnelle pour mener à bien cette orientation thérapeutique. Elle est soumise à la relation du soignant à son patient dans une mutualité d'égards sur la base d'un protocole déontologique. La sollicitude attentive à laquelle s'emploie le soignant va l'aider à défaire l'entrelacs des convulsions intérieures portées par la plainte. Cette attention particulière est l'empathie. Elle se définit par une disposition affective analogue admirablement résumée par Binswanger par la métaphore de la balance : « Celui qui n'est pas capable de mettre sur l'autre plateau de la balance sa propre existence, en face de celle de son malade, ne mérite pas le nom de psychothérapeute ». La notion d'empathie assigne au déterminisme neurobiologique de nouveaux abords d'un cadrage phénoménologique aux contenus intrinsèquement existentiel, pulsionnel et intuitif. Sans quoi, conséquemment, le malade longtemps confiné, se retrouve toujours dépossédé de ses ressources interprétatives et de leurs contenus communicables : incapablede produire un savoir ou une plainte face au discours médicalisé, victime de l'injustice épistémique (Fricker, 2007). L'empathisation sera donc ce levier de compétence hypersensible qui génère une connexion émotionnelle volontaire et non contagieuse, par suite d'un effort de compréhension de la singularité individuelle. C'est la capacité de réussir à rapatrier les significations existentielles du sujet isolé dans la communauté des hommes. Les exemples abondent quant à l'apport interdisciplinaire dans ces contrées psychiquement hermétiques aux arcanes indévoilables mais toujours soumises à de nouveaux paradigmes. Pour illustrer mes propos j'évoque quelques exemples pris dans la littérature anthropologique comme ouverture et perspective d'évolution. D'emblée, on peut souligner l'intérêt de la médecine narrative initiée par des médecins femmes et écrivaines telles que Rita Charon ou Sayantani Das Gupta qui ont mis en place une formation narrative pour leurs étudiants en médecine afin de contribuer à développer l'empathie chez les professionnels de la santé. Très tôt, Carl Jungs s'est intéressé au roman poétique et autobiographique d'Auréliade Gérard de Nerval, sous-titré : De l'art psychologique et visionnaire. Il y a étudié l'obsession névrotique de l'auteur : la mort prématurée de sa mère, l'amour inaccessible pour une femme, la vulnérabilité psychique à travers l'oscillation du conscient et de l'inconscient. Carl Yung met une distance prudente face à l'expérience psychiatrique classique que caractérise un assèchement formaliste. Il connaissait la situation de Nerval qui se faisait soigner dans la maison du Docteur Blanche, une clinique où le malade était socialisé et intégré à l'ambiance de cette lignée familiale de psychiatres mondains.Ce roman explore le labyrinthe psychotique de l'aliénation mentale de l'auteur lui-même au travers de ses hallucinations, ses rêves et sa propre folie.Le narrateur se situe au seuil du rêve et de la réalité : une situation irréductible qui a poussé Nerval au suicide. Young pense que l'analyse des rêves de Nerval aurait pu lui éviter cette fatalité et permettre ce qu'il appelle un processus de restauration. Shakespeare a sondé les profondeurs ontologiques du moi bien avant la psychanalyse. Sa tragédie suggère la cure parlante (talking cure), c'est-à-dire la libération par la parole. Macbeth(1623) est une pièce qui montre l'importance de la libération de la parole prisonnière : « Donnez la parole à la douleur : le chagrin qui ne parle pas murmure au cÅ“ur gonflé l'injonction de se briser ». Dans Les mille et une nuits la parole a sauvé Shéhérazade d'une mort certaine. Elle est dotée d'une fonction libératrice et délivrante par son pouvoir d'associer, ici, le non récit à la mort et le discours à la vie. T. Todorov a analysé ce texte, il affirme: « Si tous les personnages ne cessent pas de raconter des histoires, c'est que cet acte a reçu une consécration suprême : Raconter égale vivre. L'exemple le plus évident est celui de Shahrazade elle-même qui vit uniquement dans la mesure où elle peut continuer à raconter ». Il conclut par cet aphorisme aux allures nietzschéennes : « Le récit égale la vie ; l'absence de récit la mort » (Poétique de la prose, 1980)

Enfin dans « Le malade imaginaire » de Molière, on se rappelle la scène quand Lucinde a perdu l'usage des mots au motif que son père lui a imposé un mari qu'elle n'aime pas. Affectée par une aphasie expressive, elle ne pouvait exprimer ce refus que par le silence et la mutité. Le tâtonnement des médecins est resté infructueux. Cette altération du langage demeure un mystère. Mais quand Lucinde eut retrouvé son amant Léandre qu'elle aime secrètement ; elle recouvra aussitôt l'usage de la parole.

Dans le souci d'une synergie optimale déployée dans un cadre de coordination interdisciplinaire, Jean-Martin Charcot (1825-1882) a étendu l'éventail de sa méthode d'investigation à la dimension spirituelle. Il tente de dépasser les limites de l'observation rationnelle dans la suite de ses travaux sur les déficiences neurologiques. Il introduit la notion de fidéisme curatif en étant attentif à l'action thaumaturgique sur certains états de suggestibilité psychologique.Il étudie le cerveau humain dans ses aspects mystérieux. Cet organe régulateur nous donne à voir une configuration cartographique complexe dans son fonctionnement, avec ses ramifications cellulaires et son système nerveux d'une inéluctable complexité. Charcot constate le recul de certains symptômes physiques chez des patients touchés par la grâce et la piété sincère ; faisant souligner la consubstantialité de l'esprit et du corps comme entité ontologique par l'assimilation des attributs de la culture et de la spiritualité. Infatigable expérimentateur, défiant à l'égard d'un certain radicalisme scientiste et son enracinement dans le contexte polémique de l'époque, il ne cesse d'interroger les rapports entre science et spiritualité. Il rédige un article à ce sujet où il soutient en substance : « Elle (la foi) intéresse d'ailleurs tout médecin, le but essentiel de la médecine étant la guérison des malades sans distinction dans le procédé curatif à mettre en Å“uvre. Dans cet ordre d'idées, la Faith Healing me paraît être l'idéale à atteindre, puisqu'elle opère souvent lorsque tous les autres remèdes ont échoué » (La foi qui guérit,1892) L'expérience religieuse selon qu'on la considère comme corps doctrinaire et pratiques rituelles ou comme sphère privée et usage personnel est un des fondamentaux de la vie sociale et communautaire. L'essence même de la vie. Dans l'aire culturelle islamique par exemple, le musulman se soumet aux décrets divins, il accepte le don de la bonne ou de la mauvaise santé. A ce stade il est difficile de concevoir une thérapeutique et ses effets prophylactiques indifférents à ces corrélatsthéologico-psychiques. A titre d'exemple, lors des essais de neuro-imageries menés sur des personnes qui ont une croyance religieuse, qu'au moment où elles se mettent à prier, le support neuronal émotionnel tend à se réguler. En revanche les personnes non croyantes mises sous observation dans les mêmes conditions ne subissent pas au niveau de l'activité cérébrale les mêmes variabilités émotionnelles. « Un essai a concerné 62 patients musulmans souffrant d'un trouble d'anxiété généralisée. Ils ont été divisés en 2 groupes randomisés. Un premier groupe recevant un traitement classique avec une thérapie de soutien et des médicaments. Le second groupe, les mêmes médicaments avec une psychothérapie d'orientation religieuse. Le patient priant et lisant certains versets du Coran présentant une pertinence par rapport à sa pathologie. L'amélioration des symptômes anxieux fut beaucoup plus rapide dans ce second groupe » (Françoise Champion, in Archives de sc. Sociales de religion 07/2013). L'apport spirituel est important pour l'individu en situation de détresse au moment où une parade psychologique se met en branle par la stratégie du coping pour la régulation des états émotionnels, et la réalisation d'une jonction mystique grâce à une impulsion supra individuelle. Cette jonction est le propre de l'homme de foi. Le malade qui se trouve dans cette (pré)disposition mystique, éprouve une ferveur dévotionnelle où s'imbriquent dans une même conviction la vie et la mort. Il accepte la mort où vient s'encastrer son présent, car cette mort à son tour donne l'espérance d'une autre vie, éternelle celle-là, inscrite comme axiome préalable. Inscrite comme traversée de nos afflictions récurrentes, comme transport et transfiguration de nos peines solitaires, assomption harmonieuse et ascension miraculeuse.

A ces grands moments de détresse psychologique et d'inconfort existentiel «seul un Dieu peut nous sauver » pour reprendre une sentence de Heidegger (1) à connotation messianique et peut être aussi en référence au poème de Hölderlin « Patmos » : « Il est proche et difficile à saisir, le dieu.

Mais là où est le danger, croît aussi ce qui sauve » (2). Cette communion spirituelle de l'âme tourmentée et d'une transcendance apaisante demeure pour la conscience pieuse, au cours du processus thérapeutique, des béquilles de maintien ou des garde-fous prévisibles contre l'impuissance et l'effondrement psychique

1- Heidegger, Der Spiegel, 31/05/1976

2- Christian Sommer, juin 2022, Académie des Sciences Morales et Politique

Conclusion

La psychopathologie et ses expériences cliniques ont tendance à privilégier les facteurs pathogènes objectivables par la standardisation des normes et la médicalisation des états émotionnels. La psychiatrie phénoménologique agit pour intégrer les processus de coopération et d'interaction avec le malade.La méthode biographique présente des avantages considérables dans la genèse des troubles. Son importance thérapeutique réside dans la réappropriation de l'expérience individuelle au-delà des particularités phénotypiques observables, ceci pour un meilleur éclairage clinique, souvent miné par le sanisme ambiant. Les exemples abondent dans la littérature, ils témoignent de la nécessité de tenir compte d'autres apports face à la seule démarche protocolaire et à la formalisation rigide dans la conception clinique inféodée à un protocole nosographique irréductible.

*Dr, Paris, Sorbonne

Chercheur en psychiatrie maghrébine et psychanalyse. Sorbonne Paris IV.

Dernières publications :

- De la médecine en général à la psychiatrie en particulier. Paris, L'Harmattan, 2022 ; Reed. Le Fennec (Dar El-Watan El-Youm), Algérie, 2023- Révoltes sociales

dans les pays arabes,

Paris L'Harmattan, 2024.