La cancérologie et sa prise en charge en Algérie

L'amélioration des conditions de vie, en général, et l'allongement de la durée de vie des populations, en particulier, ont conditionné le développement de pathologies dites émergentes, dont les affections cancéreuses. La pathologie cancéreuse représente aujourd'hui pour les pays développés ainsi que ceux moins développés un véritable problème de santé publique, compte tenu des dépenses de plus en plus élevées pour une prise en charge efficiente. Selon les épidémiologistes, il s'agit d'une véritable « pandémie », avec un accroissement des nouveaux cas/an, passant de 10,4 millions en 2000 à 27 millions en 2030. Pour les pays du tiers-monde, le cancer, qui nécessite une prise en charge très lourde tant du point de vue diagnostic que thérapeutique, pose le problème de la mobilisation des ressources financières, alors que les pays riches imposent aujourd'hui des « règles de conduite » draconiennes aux personnels soignants afin de gérer au mieux les dépenses de prise en charge de ces cancers. Dans ces pays, l'environnement sanitaire est bien régulé, des passerelles existent entre le secteur public, le secteur libéral et les organismes des assurances maladie, des comités d'experts en association avec les chercheurs universitaires et ceux des laboratoires pharmaceutiques travaillent de concert pour l'élaboration de nouvelles molécules innovantes et de protocoles nationaux et internationaux de traitement afin d'optimiser au maximum les dépenses inhérentes au traitement du cancer. Et malgré cette organisation très complexe, la prise en charge des pathologies malignes demeure très coûteuse, engendrant des déficits en matière de sécurité sociale. La raison est en partie liée au développement de molécules dites innovantes, comme les anticorps monoclonaux ou bien les modificateurs des réponses biologiques et dont les coûts sont exorbitants; mais également au développement de techniques de diagnostic et d'évaluation post-thérapeutique, nécessitant des produits et réactifs de plus en plus chers (biologie moléculaire et cytogénétique). Comment peut-on alors agir au niveau de notre pays et quels sont les axes de réflexion à définir afin de gérer d'une façon rationnelle les coûts de prise en charge des pathologies malignes ? En premier lieu, il s'agit d'identifier les différents intervenants qui concourent à cette prise en charge. Le point nodal est de comprendre que, de plus en plus, la prise en charge du cancer est tributaire de nombreuses autres disciplines et devient donc multidisciplinaire. En dehors des cancérologues et des hématologues, ces équipes multidisciplinaires comprennent des biologistes, des radiothérapeutes, des épidémiologistes, des psychologues, des sociologues, des anthropologues, des économistes, des gestionnaires en santé et la liste reste ouverte tant le champ d'application de cette prise en charge évolue rapidement en fonction des progrès de la recherche scientifique, mais également en fonction des mutations de la société. L'axe principal autour duquel vont graviter ces différentes disciplines est représenté par le Registre national du cancer établi et tenu à jour par nos confrères épidémiologistes. En effet, le registre du cancer est un excellent indicateur de santé en matière de cancérologie, en permettant, d'une part, de colliger les différents cancers diagnostiqués dans le pays, et, d'autre part, de mesurer leurs fréquences, leurs prévalences ainsi que leur mode de progression et d'établir un classement chronologique. En complément du registre du cancer, les spécialistes cliniciens doivent initier des enquêtes épidémiologiques nationales par pathologie (exemple de celles réalisées par les hématologues et concernant les lymphomes, les myélomes, les leucémies myéloïdes chroniques, qui ont abouti à la mise en place de comités nationaux du lymphome ou du myélome, des conférences nationales de consensus tant du point de vue du diagnostic que thérapeutique, permettant pour chaque pathologie cancéreuse d'établir une fiche technique « nationale » comportant l'ensemble des éléments essentiels aussi bien diagnostics que thérapeutiques. Les protocoles de traitement les plus efficaces en terme de taux de réponse et de survie sont validés par les études de méta-analyses comportant des essais thérapeutiques multicentriques internationaux, contrôlés et randomisés. Ces conférences de consensus vont donc permettre d'établir un screening de base sur le plan du diagnostic et donc de planifier et doter les services de médecine de moyens nécessaires au diagnostic (biologie et imagerie), et ce à travers tout le territoire national. Du point de vue thérapeutique, les conférences nationales de consensus thérapeutiques vont permettre au ministère de la Santé et de la Réforme hospitalière de planifier et d'uniformiser la liste des médicaments anticancéreux à inscrire à la nomenclature, d'en calculer les coûts et donc d'établir des programmes d'approvisionnement. Ces commandes de médicaments sont donc calculées en fonction du nombre de cas annuels nationaux par pathologie établie lors des enquêtes nationales épidémiologiques. Au total, le Registre national du cancer, les enquêtes nationales épidémiologiques, les conférences nationales de consensus diagnostic et thérapeutique sont aujourd'hui les moyens incontournables afin d'établir des prévisions et de planifier les dépenses de prise en charge. Cependant, toute cette stratégie risque de demeurer insuffisante ou inefficace si elle n'est pas accompagnée au préalable par la mise en place de réseaux et de comités de prise en charge par pathologie aussi bien à l'échelon de l'hôpital qu'à celui régional et national. Par ailleurs, ces réseaux et comités ne seront opérationnels et efficaces que s'ils disposent de moyens de communication (Intranet et Internet) en vue de l'échange d'information en temps réel. Cette stratégie de prise en charge des pathologies cancéreuses, combien même nécessaire, a sans nul doute un coût très onéreux. Le deuxième axe de réflexion va porter sur le long terme et concernera le volet de la prévention primaire des cancers. A ce sujet, le registre du cancer est une fois de plus incontournable. Le classement chronologique des cancers fait apparaître les pathologies les plus fréquentes dans le pays et donc de permettre à celles qui sont accessibles à une prévention primaire de déployer tous les efforts en vue de diminuer leurs taux de prévalence et de morbidité, ou tout au plus d'augmenter les diagnostics des formes précoces. Cette politique de prévention sera essentiellement basée sur les réseaux qui sont de trois types. - Le premier réseau concerne les médecins généralistes dits de première ligne, aussi bien publics que libéraux, au niveau de chaque wilaya. Sous l'égide des épidémiologistes, un programme de formation continue doit être élaboré avec des rencontres régulières, par exemple tous les trois mois, sous le parrainage des Directions de la santé et de la population et au cours desquelles des rapports de situation épidémiologiques sont établis. Ce réseau sera soutenu par les médias et les associations de malades cancéreux, ainsi que par l'intervention des sociologues, des anthropologues et même des théologiens pour expliquer l'importance du dépistage de la maladie (par exemple l'examen des seins au-delà de 30 ans de façon systématique, ainsi que la pratique du frottis vaginal et du toucher rectal chez l'homme), de l'investissement en santé en préconisant une hygiène de vie corporelle et alimentaire et la pratique d'une activité physique. - Le second réseau comprend les médecins spécialistes en cancérologie et en hématologie oncologique qui activent à travers le territoire national (par exemple dans le cadre du service civil). Ce second réseau aura pour tâches de diffuser les fiches techniques de diagnostic précoce aux médecins de première ligne, d'appliquer rigoureusement les recommandations des consensus nationaux de traitement, de tenir régulièrement des rencontres régionales pour des mises au point diagnostic et thérapeutique ainsi que l'évaluation de la prise en charge globale pour chaque wilaya. - Enfin, le troisième réseau est celui des leaders d'opinion, c'est-à-dire les chefs de services d'oncologie et d'hématologie oncologique qui sont les experts en matière d'élaboration des conférences nationales de consensus aussi bien diagnostic que thérapeutique, de l'établissement des fiches techniques par pathologie et de définir les critères d'évaluation de la prise en charge en tenant compte des disparités qui peuvent exister entre hôpitaux de daïra, de wilaya et les structures hospitalo-universitaires. A ces prérogatives, s'ajoute celle d'étudier toute nouvelle molécule validée sur le plan international et son introduction à l'échelle nationale, toujours de façon consensuelle, et qui pourrait faire l'objet d'un essai thérapeutique multicentrique national. Par ailleurs, en liaison avec les médecins généralistes et les médecins spécialistes, des comités multidisciplinaires de pathologie doivent être mis sur pied au niveau des CHU, des EHS et de l'EHU avec des réunions hebdomadaires compte tenu du recrutement. Cette organisation de la prise en charge globale de la pathologie cancéreuse est indispensable pour permettre un dépistage précoce des néoplasmes et donc, non seulement de réduire les coûts de traitement, mais également d'accroître le pourcentage de guérison. Le dernier volet consiste en la problématique du coût réel de la prise en charge du cancer dans notre pays. A ce sujet, les personnes ressources seront les économistes en santé partenaires indissociables des équipes soignantes. En effet, aujourd'hui, l'approche économique en santé concerne aussi bien les services (budgétisation par service) que les pathologies qui sont prises en charge (budgétisation par pathologie). Il s'agit donc de calculer le prix de revient de la prise en charge globale d'une pathologie donnée et d'en extrapoler le budget nécessaire qui doit être alloué au service concerné en fonction de son taux de recrutement annuel. Dans cette optique et afin de réduire les coûts, deux approches doivent être développées. 1- La première consiste à mettre sur pied un plateau technique performant permettant d'établir des bilans de diagnostic précis, fiables, en un temps record et de le rentabiliser soit en pôle universitaire, soit en pôle régional. Dans ce cadre précis, la collaboration avec les laboratoires des Facultés de biologie, de biotechnologie, de Pharmacie ainsi que les laboratoires de recherche (USTO, USTBH, Institut Pasteur, etc.) doit être effective, ce qui permettra l'accès aux chercheurs cliniciens de nouveaux champs d'investigation et vice-versa pour les chercheurs biologistes, car leurs logistiques de recherche sont mise en commun et donc plus performantes. 2- La seconde approche consiste à réduire les lits d'hospitalisation conventionnelle aux dépens de structures plus légères et moins onéreuses que sont les hôpitaux de jour. Ces structures peuvent prendre en charge plus de 80% de l'activité du service, tant sur le plan du diagnostic que thérapeutique. En parallèle, la notion d'hospitalisation à domicile est à encourager, d'autant plus que dans la majorité des cas, la famille est partie prenante dans les soins de leur patient au sein même des structures hospitalières. Cette approche apporte inéluctablement un gain non seulement en terme de coût de prise en charge (il n'y pas de forfait hospitalier concernant l'hôtellerie, il y a moins de dégradation de la structure hospitalière par les visiteurs qui, selon nos coutumes, sont nombreux à venir visiter le malade), mais également et surtout une meilleure qualité et un confort de vie irremplaçable, un impact psychologique important en démystifiant le cancer, puisque « finalement » sa prise en charge ne nécessite plus une longue hospitalisation et une « coupure » avec la structure familiale, vu que le patient est soigné en ambulatoire, sauf dans des situations particulières où l'hospitalisation s'avère nécessaire. L'initiative par les pouvoirs publics de construire un Institut national du cancer dans notre pays est très louable, car s'inscrivant dans la problématique de la prise en charge sérieuse du cancer. Cet Institut devrait correspondre à un organe de conception incluant différents départements, dont ceux de l'épidémiologie analytique et de la prévention primaire, de la recherche fondamentale et expérimentale en cancérologie, de la sociologie et de l'anthropologie en santé, d'économie en santé, d'éthique et de théologie, l'ensemble dirigé par le département du Registre national du cancer. Cet Institut devrait donc tenir compte de l'approche multidisciplinaire et multisectorielle (environnement, hydraulique, éducation, agriculture, transports, télécommunications, etc.) de la prévention et du traitement. Tout cela pour conclure que la prise en charge du cancer est exponentielle en terme de coût et que la seule façon de réduire un tant soit peu les dépenses publiques est une intervention énergique en amont, c'est-à-dire la prévention. *Professeur des Universités Faculté de Médecine d'Oran Chef de service d'hématologie et de greffe de moelle